Issue 2/2011

การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับพิษพาราควอท (Paraquat)

              พาราควอทเป็นสารเคมีกำจัดวัชพืช (Herbicide) จัดอยู่ในกลุ่ม bipyridyl มีสมบัติ เป็นของเหลวสีน้ำเงินเข้ม มีรสเผ็ด, ขม และมีกลิ่นฉุน สลายตัวที่ 300  องศาเซลเซียส ไม่ระเหย ที่ความเข้มข้นสูงสามารถกัดกร่อนโลหะ, ดีบุก, สังกะสีและอะลูมิเนียมได้ ละลายได้ดีในน้ำ แต่ละลายได้น้อยในแอลกอฮอล์และไม่ละลายในตัวทำละลายที่เป็นสารอินทรีย์อื่น ๆ มีความคงทนดีในภาวะกรด หรือภาวะเป็นกลาง แต่จะสลายตัวได้ง่ายในภาวะด่าง ถูกทำลายให้เสื่อมฤทธิ์เมื่อถูกแสงอุลตร้าไวโอเล็ต, สารที่มีพื้นผิวเป็นประจุลบและดินเหนียว ชื่อการค้ามักลงท้ายด้วย Xone เช่น Gramoxone

กลไกการเป็นพิษ  

  กลไกที่แท้จริงยังไม่มีใครทราบ แต่สมมติฐานที่เชื่อว่าจะเป็นไปได้คือ พาราควอทถูก reduce โดยอ็อกซิเจน เกิด Superoxide radical (O2) หลังจากนั้นโดยเอ็นซัยม์ Superoxide dismutaseจะทำให้Superoxide radical ทำปฏิกิริยากับน้ำเกิด H2O2(Hydrogen peroxide). Superoxide radical และ H2O2 จะออกฤทธิ์ไปทำลายผนังเซลล์ของอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย

อาการแสดง

หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับสารพาราควอทเข้าไปในร่างกายแล้ว ผู้ป่วยมักมีอาการอาเจียน เนื่องจากในปัจจุบันสารพาราควอทที่ขายตามท้องตลาดมียาทำให้อาเจียนผสมอยู่ด้วย เพื่อลดการเป็นพิษของสารนี้ เมื่อผู้ป่วยกินพาราควอทเข้มข้น จะมีอาการแสบร้อนในช่องปาก ทางเดินอาหารอักเสบ เนื่องจากฤทธิ์ในการกัดของพาราควอท คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อ่อนเพลีย ท้องร่วงซึ่งบางครั้งอาจมีเลือดปนออกมา กระสับกระส่าย เลือดกำเดาไหล หายใจขัด เบื่ออาหาร หัวใจเต้นเร็ว ผิวหนังคล้ำ ระบบหายใจล้มเหลว เซลล์ตับและไตถูกทำลายและตายในที่สุด

การรักษา    

การปฏิบัติในโรงพยาบาล แบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอนคือ
1. ป้องกันการดูดซึมทางลำไส้  

2. เร่งการขับถ่ายออกจากเลือด 
3. ป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อของร่างกาย โดยงดให้อ๊อกซิเจน

        ในปัจจุบันทางศูนย์พิษวิทยาแนะนำให้ใช้ regimen รักษาพิษจากพาราควอทดังนี้

1. Cyclophosphamide 5 mg/kg/day  ทางหลอดเลือดดำ แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง (เตรียมที่หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อ)

2. Dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง

3. Vitamine C (500 mg/amp) 6 gm/day  ทางหลอดเลือดดำ

4. Vitamine E (400 IU/tab) 2 tabs วันละ4 ครั้ง

หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อกลุ่มงานเภสัชกรรมได้เตรียม Cyclophosphamide IV  ที่ความเข้มข้น 1 mg/ml ใน 0.9% NSS ปริมาตร 100 ml สำรองจ่ายไว้ที่ห้องจ่ายผู้ป่วยในหมายเลข 41 

วิธีเก็บรักษา : เก็บในตู้เย็นที่อุณหภูมิ 2–8 C^o     เก็บไว้ได้นาน 1 เดือน

เอกสารอ้างอิง

1. สมิง เก่าเจริญ. ภาวะเป็นพิษจาก paraquat. ใน: สมิง เก่าเจริญ, บรรณาธิการ. หลักการวินิจฉัยและรักษาภาวะเป็นพิษ. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: ศูนย์พิษวิทยา

คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี;  เมษายา- มิถุนายน 2548:13(2). 17-19.

2. Trissel LA . Handbook on injectable drugs. 12 th ed. American society of health–system pharmacists. 2002:381-88.
ออกโดย หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อ (ชั้น 10  Tel. 4001, 4004)  กลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.สวรรค์ประชารักษ์

From ASCO Metting 2011

Phase II study of trastuzumab, docetaxel, and bevacizumab as first-line therapy in HER2-positive metastatic breast cancer.

Sub-category:

New Systemic Agents – New drugs and targets (includes anti-angiogenics) - HER2 directed

Category:Systemic Therapy

Meeting:2010 Breast Cancer Symposium

Session Type and Session Title:General Poster Session A

Abstract No:284

Author(s):B. Ramaswamy, S. Viswanathan, S. Carothers, L. Wei, R. M. Layman, E. Mrozek, S. Puhalla, R. R. Tubbs, C. L. Shapiro; The Ohio State University, Columbus, OH; James Cancer Institute and Solove Research Institute, Columbus, OH; The Ohio State University Medical Center, Columbus, OH; University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA; Cleveland Clinic, Cleveland, OH

Abstract:

Background:

ข้อมูลก่อนและหลังทางการแพทย์สนับสนุนในการรักษาโดยใช้  VEGF-targeted  ด้วยยา trastuzumab ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่มียีน HER2  ดังนั้นทำศึกษาเพื่อดูความปลอดภัยและ progression free survival (PFS) ของยา trastuzumab (T), bevacizumab (B) และ docetaxel (D) เมื่อเทียบกับ first line ที่ใช้รักษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (MBC) ที่มียีน HER 2

Methods:

ผู้ป่วยที่คัดเข้าร่วมการศึกษา

1. ต้องเป็นผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่มียีน HER 2

2. มีค่า ECOG performance status ≤ 2 และ  

3.  ไม่เคยได้รับยาเคมีบำบัดสำหรับ MBC มาก่อน , โดยผู้ป่วยจะได้รับยา T (6 mg/kg), B (15 mg/kg) และ D (เริ่มด้วย 100 mg/m² , ตามด้วย 75 mg/m²)  ในวันที่ 1 (รอบละ 21 วัน) สำหรับ  6 cycles แล้วตามด้วยยา D  จนครบ และผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยา T และ B อย่างเดียวเพื่อดูผลประโยชน์จากยา, ประเมินการตอบสนองทุก 3 cycles และทำการวัดการแพร่กระจายของมะเร็งและ endothelial cells (CTC/ CECs) ในวันที่ 1 และวันที่  22

Results :

สรุปท้ายสุดมีผู้ป่วยเข้าร่วมทั้งหมด 14 ราย  โดยมีผู้ป่วย  7 ราย(50%) ที่มี estrogen/progesterone  เป็น negative และ 13 ราย(93%) มีการแพร่กระจายเข้าไปสู่เส้นเลือด , การศึกษานี้มีค่าเฉลี่ยจำนวน cycles ของการรักษาอยู่ที่ 7  cycles ผู้ป่วย 7 ราย ให้ยาเคมีบำบัดแบบ combination และการรักษาแบบ biological alone จนครบสมบูรณ์  โดยผู้ป่วย 4 รายแรกได้รับ ยา  D ขนาด 100 mg/m2  และมีผู้ป่วย 2 ราย มีอาการเหนื่อยที่ระดับ 3 (Gr) ซึ่งการศึกษาได้ปรับลดขนาดยา D เป็น 75 mg/m2 , ความเป็นพิษที่ระดับ 3 และ 4 ทั้งหมด ซึ่งมี อาการเหนื่อย 36% และอาการคลื่นไส้ 14% , มีผู้ป่วย 1 รายที่มีอาการอื่นๆ อีก ท้องเสีย (diarrhea) , wound dehiscence, retinal edema, pulmonary embolism, neuropathy และ nephrotic syndrome และมีผู้ป่วย 2 ราย มีอาการที่ระดับ 2 (Gr) คือ hypertension, มีผู้ป่วยเพียงแค่หนึ่งรายที่มีความผิดปกติ (Gr2)ที่ left ventricular ejection fraction หลังจากให้ยาเคมี 3 cycles (จาก 57% เป็น 45%) , ค่าเฉลี่ย progression free survival (PFS) คือ 55.9 สัปดาห์ , มีผู้ป่วย 8 รายที่เป็น partial response (57%) และอีก 4 ราย stable disease (29%) สำหรับผู้ป่วยอีก 2 รายมีค่า SD  มากกว่า 12 เดือน   โดยเริ่มประเมินการแพร่กระจายของมะเร็งและ  endothelial cells (CTC/ CECs) หลังจาก cycle 1 จนครบกำหนด ถ้าผู้ป่วยสามารถทำนายการตอบสนองได้

Conclusions:

การรักษาแบบ combination สำหรับยา D , T และ B ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย และทนต่อยาได้ดี โดยเฉพาะ ระดับที่ 3 หรือ 4 ที่เป็นพิษต่อหัวใจ