Cachexia in cancer patient
บทนำ
ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก หรือ Cachexia มาจากภาษากรีก Kachexi: Kakó = bad, éxis = condition หมายถึง ภาวะผิดปกติของร่างกาย(1) Evans et al. ได้ให้คำนิยามว่าหมายถึง “ภาวะแทรกซ้อนของกระบวนการเมตาบอลิซึมที่มีความสัมพันธ์กับความเจ็บป่วย
อาจมีการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อร่วมกับการสูญเสียมวลไขมันหรือไม่ก็ได้(2)
เป็นภาวะผู้ป่วยมีมวลกล้ามเนื้อลดลงอย่างต่อเนื่อง และมีการลดลงของเนื้อเยื่อไขมัน(adipose tissue) ลักษณะเด่นคือในผู้ใหญ่น้ำหนักตัวมักลดลง(2,3)
มีความสัมพันธ์กับหลายโรคทั้งระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง เช่น โรคมะเร็ง เอดส์
ภาวะติดเชื้อรุนแรง(sepsis) หัวใจล้มเหลว เบาหวาน แผลไหม้(burn) การบาดเจ็บอย่างรุนแรง(severe trauma) ข้ออักเสบ(4) เนื่องจากภาวะ cachexia เกี่ยวข้องกับการอักเสบหรือภาวะมีเนื้องอก(neoplastic conditions) การให้สารอาหารอาจไม่ทำให้กลับเป็นปกติได้ซึ่งแตกต่างจากภาวะอดอาหาร(starvation) ที่เป็นภาวะการพร่องของพลังงานเพียงอย่างเดียว
ร่างกายสามารถปรับตัวเพื่อเก็บมวลกล้ามเนื้อไว้ได้ แล้วไปสลายไขมันแทน
จึงสามารถรักษาได้ด้วยการให้สารอาหาร(3)
รูปที่ 1 แสดงการเกิด
cachexia และเกณฑ์ในการวินิจฉัย(2)
ตารางที่ 1 แสดงความแตกต่างของภาวะ
cachexia
และภาวะอดอาหาร(2)
การวินิจฉัยภาวะ
cachexia
แบ่งเป็น
2
ระยะคือ
1.
Pre-cachexia
โดยผู้ป่วยต้องเข้าได้กับเกณฑ์ต่อไปนี้(5)
1.1
มีโรคเรื้อรัง
1.2
น้ำหนักตัวลดลงไม่เกินร้อยละ 5 ภายใน
6 เดือน
1.3
อักเสบทั่วร่างกายแบบเรื้อรัง หรือกลับเป็นซ้ำ
1.4
เบื่ออาหารหรือมีอาการที่สัมพันธ์กับภาวะเบื่ออาหาร
2.
Cachexia
โดยผู้ป่วยต้องเข้าได้กับเกณฑ์ต่อไปนี้(2)
2.1
น้ำหนักลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ภายใน
12 เดือน
2.2
ร่วมกับเข้าเกณฑ์ต่อไปนี้อย่างน้อย 3 ข้อ
2.2.1
ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง
2.2.2
อ่อนเพลีย
2.2.3
ไม่อยากอาหาร
2.2.4
fat
free mass index ลดลง
2.2.5
มีความผิดปกติของ
·
C-reactive protein >5 mg/L, Interleukin-6 >4 picogram/mL
·
Hb <12 g/dL
·
Albumin <3.2 g/dL
สาเหตุของ cachexia ยังไม่ชัดเจน แต่มีสมมติฐานว่าเกิดจากการหลั่ง
cytokines เช่น Interluekin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) สำหรับผู้ป่วยมะเร็งคือ
tumor necrosis factor-α
(TNF-α), tumor necrosis
factor-γ (TNF-γ) ถูกสร้างออกมาและมีภาวะแทรกซ้อนอื่นร่วมด้วย
เช่น การอุดกั้นทางเดินอาหาร ปวด ซึมเศร้า ท้องผูก
หรืออาการอันไม่พึงประสงค์จากยาเคมีบำบัด/รังสีรักษา ทำให้ความอยากอาหารลดลง นอกจากนี้
leptin เป็นฮอร์โมนที่หลั่งจาก adipose tissue ทำหน้าที่ควบคุมสมดุลน้ำหนักของร่างกาย เมื่อระดับ leptin ลดลง สมองส่วน hypothalamus จะส่งสัญญาณกระตุ้นการรับประทานอาหาร
ลดการใช้พลังงานของร่างกายและยับยั้งการส่งสัญญาณความไม่อยากอาหารด้วย ทั้งนี้ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่มักมีระดับ
TNF-α สูง
ซึ่งสัมพันธ์กับการดำเนินไปของโรค และมีการกระตุ้นการหลั่ง leptin
ทำให้ hypothalamus เกิด negative
feedback ป้องกันการชดเชยความอยากอาหาร ทำให้น้ำหนักตัวลดลงได้
การส่งสัญญาณผ่าน Neuropeptide-Y(NPY) เป็น 36-amino acid
peptide มีผลกระตุ้นความอยากอาหารด้วยตัวเองและกระตุ้น การหลั่งสารอื่นๆที่ควบคุมความอยากอาหารชนิดอื่นด้วย(6)
การรักษาภาวะ cachexia
เป้าหมายการรักษา(7) » เพิ่มน้ำหนักหรือป้องกันน้ำหนักลดมากขึ้น
» เพิ่มมวลกล้ามเนื้อให้เข้าสู่ภาวะปกติมากที่สุด
Dodson et al. พบว่าการกระตุ้นความอยากอาหารด้วยยากลุ่ม corticosteroids และกลุ่ม progestational agents สามารถเพิ่มความสามารถในการรับประทานอาหารและน้ำหนักตัวได้
แต่ในระยะยาวยากลุ่มดังกล่าวไม่ได้เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย นอกจากนี้การกระตุ้นความอยากอาหารและการให้สารอาหารอาจยังไม่เพียงพอ
เนื่องจากโรคที่เป็นอยู่จะกระตุ้นให้มีการสลายกล้ามเนื้อและยังยับยั้งการสร้างกล้ามเนื้ออีกด้วย(8)
จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ(systematic review) เปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา megestrol acetate ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ขนาดมากกว่าและน้อยกว่า 800 mg/day พบว่าทั้งสองขนาดมีประสิทธิภาพเพิ่มความอยากอาหารและน้ำหนักตัวดี
โดยทั้งสองขนาดให้ผลไม่แตกต่างกัน ผู้ป่วยมีความปลอดภัยและทนต่อยาได้ดี(9) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Berenstein
et al. แต่ในการศึกษานี้พบว่ายาไม่ได้เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
และยังไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากกลุ่มตัวอย่างค่อนข้างน้อย ผลการศึกษาที่นำมาวิเคราะห์ยังไม่ชัดเจน(10) อีกทั้งน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นเป็นน้ำหนักของน้ำและมวลไขมันเป็นหลัก
ไม่ใช่มวลกล้ามเนื้อ(11) อย่างไรก็ตามมีการศึกษาการรับประทาน medoxyprogesterone acetate 100 mg วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 6 สัปดาห์ พบว่ายาช่วยเพิ่มความอยากอาหาร แต่ไม่เพิ่มน้ำหนักตัวและ
performance status(12) โดยการกระตุ้นความอยากอาหาร จะเริ่มเห็นผลการรักษาในสัปดาห์ที่ 6
และควรให้การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลาระยะเวลา 12 สัปดาห์(13)
สำหรับอาการอันไม่พึงประสงค์ที่พบได้จากการใช้ยาคือ
thrombophlebitis
กดการทำงานของต่อมหมวกไต หย่อนสมรรถภาพทางเพศในเพศชาย
เลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติใน(14) เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตยาวและสะสมที่ adipose tissue ได้ดี ทำให้สามารถหยุดยาได้ทันที ไม่จำเป็นต้องค่อยๆลดขนาดยา
แต่หากผู้ป่วยมีอาการ cushinoid ควรได้ยา prednisone 7.5 mg/day และ ปรับขนาดยาลดลง2.5
mg/day ทุก 2-3 สัปดาห์(13)
มีการศึกษาพบว่า corticosteroids เช่น prednisolone
ขนาด 5 mg วันละ 3 ครั้ง (15 mg/day) หรือ dexamethasone ขนาด
3-6 mg/day พบว่ามีประสิทธิภาพในการเพิ่มความอยากอาหาร
แต่ไม่เพิ่มน้ำหนักของผู้ป่วย และประสิทธิภาพดังกล่าวจำกัดที่ 4 สัปดาห์(6,11,15) สำหรับกลไกที่ทำให้อยากอาหารเพิ่มขึ้นยังไม่ชัดเจน
แต่คาดว่าเกิดการการลดการสร้าง สร้าง IL-1, TNF-α
และเพิ่มการหลั่ง NPY(4) สำหรับอาการอันไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นจากยา
ได้แก่ เพ้อ, กระดูกพรุน, การกดภูมิคุ้มกันของร่างกาย
การทำลายโปรตีนของกล้ามเนื้อโดยผ่าน ubiquitin-proteasome pathway (6,11) อย่างไรก็ตามการใช้
corticosteroids
ในผู้ป่วยโรคมะเร็งให้ผลดีในเรื่องของการป้องกันการคลื่นไส้
อาเจียนจากยาเคมีบำบัดได้
Cachexia เป็นภาวะโรคร่วมกับกลุ่มโรคต่างๆ เช่นในโรคมะเร็ง โรคหัวใจ
โรคปอดอุดกันเรื้อรัง
สาเหตุพยาธิสรีรวิทยาของการการโรคยังไม่เป็นที่แน่ชัดแต่คาดว่าเกิดจากการตอบสนองต่อการอักเสบ
นํ้าหนักผู้ป่วยมักลดลงอย่างรวดเร็วและต่อเนื่อง การเพิ่มนํ้าหนักของผู้ป่วยที่มีความสัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย
ช่วยการชะลอการตายได้
การรักษาคือป้องกันไม่ให้นํ้าหนักตัวลดลงอีกและกระตุ้นความอยากอาหารร่วมกับให้สารอาหารเพื่อเพิ่มนํ้าหนักมวลกล้ามเนื้อ
ยาที่ให้ผลการรักษาที่ให้ผลทางคลินิกคือยา megestrol acetate และยากลุ่ม
corticosteroids แต่การรักษาด้วยยานี้ให้ประโยชน์เพียงระยะสั้นเท่านั้น(16)
เอกสารอ้างอิง
1.
Morley
JE, Thomas DR, Wilson MM. Cachexia: pathophysiology and clinical relevance. Am
J Clin Nutr. 2006 Apr;83(4):735-43.
2.
Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia:
a new definition. Clin Nutr. 2008 Dec;27(6):793-9. Epub 2008 Aug 21.
3.
Kotler DP.
Cachexia. Ann
Intern Med. 2000 Oct 17;133(8):622-34.
4.
Tisdale MJ. Clinical anticachexia treatments. Nutr Clin Pract. 2006 Apr;21(2):168-74.
5.
Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G,
et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia:
joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG)
"cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition
in geriatrics". Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):154-9. Epub 2010 Jan 8.
6.
Inui A.
CA
Cancer J Clin. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and
management. 2002 Mar-Apr;52(2):72-91.
7.
Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, et al. Clinical practice
guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients. Aachen: Department
of Palliative Medicinen/European Palliative Care Research Collaborative; 2010.
8.
Dodson S, Baracos VE, Jatoi A, Evans WJ, Cella D, Dalton JT, Steiner MS.
Muscle wasting in cancer cachexia:
clinical implications, diagnosis, and emerging treatment strategies. Annu Rev Med. 2011;62:265-79.
9.
Pascual López A, Roqué i
Figuls M, Urrútia Cuchi
G, Berenstein EG, Almenar
Pasies B, Balcells
Alegre M, Herdman M.
Systematic review of megestrol acetate in
the treatment of anorexia-cachexia syndrome. J
Pain Symptom Manage. 2004
Apr;27(4):360-9.
10.
Berenstein EG, Ortiz Z.
Megestrol acetate for the treatment of
anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004310.
11.
Mantovani G, Madeddu C. Cancer cachexia: medical management. Support Care Cancer. 2010 Jan;18(1):1-9. doi: 10.1007/s00520-009-0722-3.
Epub 2009 Aug 18.
12.
Downer S, Joel S, Allbright A, Plant H, Stubbs L, Talbot D, Slevin M. A double blind placebo controlled trial of
medroxyprogesterone acetate (MPA) in cancer cachexia. Br J Cancer. 1993 May;67(5):1102-5.
13.
Yeh
SS, Schuster MW. Megestrol acetate in cachexia and anorexia. Int J
Nanomedicine. 2006;1(4):411-6.
14.
Topkan E, Yavuz AA, Ozyilkan O.
Cancer cachexia: pathophysiologic aspects
and treatment options. Asian Pac J Cancer Prev. 2007 Jul-Sep;8(3):445-51.
15.
Gagnon B, Bruera E. A review of
the drug treatment of cachexia associated with cancer.
Drugs. 1998 May;55(5):675-88.
16.
สุภัสร์ สุบงกช, กิตติพงศ์ อ่อนเส็ง. ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก: ทบทวนแนวทางการบำบัดรักษา. ว. เภสัชศาสตร์อีสาน.
2555;8(1):1-14.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น