คำถามสำหรับ chemo noticias ฉบับที่ 2/2554

1. Endoxan stock  ไว้ที่ห้องยาในกี่ขวด
2. จงบอกวิธีรักษาพิษพาราวคอท มา 1 ข้อ
3. ความเข้มข้น Endoxan ที่เตรียม
4. จงบอกชื่อ web หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อ

จากใจ...ทีมงาน

ย่างเช้าเดือนที่ 2 ของปี 2554 แล้ว ทีมงานได้เผยแพร่ข่าวสารจากหน่วยเภสัชเคมีบำบัดคลินิกเล่มที่ 2 ซึ่งภายในประกอบด้วยบทความเรื่องของการใช้ยา Cyclophosphamide แก้ไขพิษจาก Paraquat และบทความที่เป็น Abstractจากการประชุมในงาน ASCO 2010 โดยลองประเดิมด้วยเรื่องของการประเมินสูตรการรักษาด้วยยาเคมีบำับัดในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านมที่มี HER-2 positive ทีมงานอยากให้ผู้ที่สนใจได้ลองออ่าน หากมีข้อซักถามหรือข้อสงสัย จะโพสท์ถามในแสดงข้อคิดเห็นท้ายบทความก็ได้ และทางทีมงานจะได้เข้ามาตอบข้อสงสัยให้
จริงๆแล้วในบลอกของหน่วยฯมีส่วนที่เป็น Guestbook ซึ่งจัดทำเพื่อให้ผู้ที่เข้าเยี่ยมชมได้แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับบล็อกของเรา ทางเราเองก็ต้องการที่จะทราบว่าผู้ที่เข้ามาเยี่ยมต้องการจะทราบเรื่องอะไรเพิ่มเติมขึ้นไปอีกทีมงานจะได้ค้นหาข้อมูลมาลงเผยแพร่ได้ ส่วนของการแสดงความคิดเห็นนั้นเป็นกติกาของทางผู้ให้บริการบล็อกว่าผู้ที่จะแสดงความคิดเห็นได้ต้องสมัครเข้าเป็นสมาชิกของ Blogspot.com ด้วย ซึ่งไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆทั้งสิ้น

Issue 2/2011

การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับพิษพาราควอท (Paraquat)

              พาราควอทเป็นสารเคมีกำจัดวัชพืช (Herbicide) จัดอยู่ในกลุ่ม bipyridyl มีสมบัติ เป็นของเหลวสีน้ำเงินเข้ม มีรสเผ็ด, ขม และมีกลิ่นฉุน สลายตัวที่ 300  องศาเซลเซียส ไม่ระเหย ที่ความเข้มข้นสูงสามารถกัดกร่อนโลหะ, ดีบุก, สังกะสีและอะลูมิเนียมได้ ละลายได้ดีในน้ำ แต่ละลายได้น้อยในแอลกอฮอล์และไม่ละลายในตัวทำละลายที่เป็นสารอินทรีย์อื่น ๆ มีความคงทนดีในภาวะกรด หรือภาวะเป็นกลาง แต่จะสลายตัวได้ง่ายในภาวะด่าง ถูกทำลายให้เสื่อมฤทธิ์เมื่อถูกแสงอุลตร้าไวโอเล็ต, สารที่มีพื้นผิวเป็นประจุลบและดินเหนียว ชื่อการค้ามักลงท้ายด้วย Xone เช่น Gramoxone

กลไกการเป็นพิษ  

  กลไกที่แท้จริงยังไม่มีใครทราบ แต่สมมติฐานที่เชื่อว่าจะเป็นไปได้คือ พาราควอทถูก reduce โดยอ็อกซิเจน เกิด Superoxide radical (O2) หลังจากนั้นโดยเอ็นซัยม์ Superoxide dismutaseจะทำให้Superoxide radical ทำปฏิกิริยากับน้ำเกิด H2O2(Hydrogen peroxide). Superoxide radical และ H2O2 จะออกฤทธิ์ไปทำลายผนังเซลล์ของอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย

อาการแสดง

หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับสารพาราควอทเข้าไปในร่างกายแล้ว ผู้ป่วยมักมีอาการอาเจียน เนื่องจากในปัจจุบันสารพาราควอทที่ขายตามท้องตลาดมียาทำให้อาเจียนผสมอยู่ด้วย เพื่อลดการเป็นพิษของสารนี้ เมื่อผู้ป่วยกินพาราควอทเข้มข้น จะมีอาการแสบร้อนในช่องปาก ทางเดินอาหารอักเสบ เนื่องจากฤทธิ์ในการกัดของพาราควอท คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อ่อนเพลีย ท้องร่วงซึ่งบางครั้งอาจมีเลือดปนออกมา กระสับกระส่าย เลือดกำเดาไหล หายใจขัด เบื่ออาหาร หัวใจเต้นเร็ว ผิวหนังคล้ำ ระบบหายใจล้มเหลว เซลล์ตับและไตถูกทำลายและตายในที่สุด

การรักษา    

การปฏิบัติในโรงพยาบาล แบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอนคือ
1. ป้องกันการดูดซึมทางลำไส้  

2. เร่งการขับถ่ายออกจากเลือด 
3. ป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อของร่างกาย โดยงดให้อ๊อกซิเจน

        ในปัจจุบันทางศูนย์พิษวิทยาแนะนำให้ใช้ regimen รักษาพิษจากพาราควอทดังนี้

1. Cyclophosphamide 5 mg/kg/day  ทางหลอดเลือดดำ แบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง (เตรียมที่หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อ)

2. Dexamethasone 10 mg IV ทุก 8 ชั่วโมง

3. Vitamine C (500 mg/amp) 6 gm/day  ทางหลอดเลือดดำ

4. Vitamine E (400 IU/tab) 2 tabs วันละ4 ครั้ง

หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อกลุ่มงานเภสัชกรรมได้เตรียม Cyclophosphamide IV  ที่ความเข้มข้น 1 mg/ml ใน 0.9% NSS ปริมาตร 100 ml สำรองจ่ายไว้ที่ห้องจ่ายผู้ป่วยในหมายเลข 41 

วิธีเก็บรักษา : เก็บในตู้เย็นที่อุณหภูมิ 2–8 C^o     เก็บไว้ได้นาน 1 เดือน

เอกสารอ้างอิง

1. สมิง เก่าเจริญ. ภาวะเป็นพิษจาก paraquat. ใน: สมิง เก่าเจริญ, บรรณาธิการ. หลักการวินิจฉัยและรักษาภาวะเป็นพิษ. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: ศูนย์พิษวิทยา

คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี;  เมษายา- มิถุนายน 2548:13(2). 17-19.

2. Trissel LA . Handbook on injectable drugs. 12 th ed. American society of health–system pharmacists. 2002:381-88.
ออกโดย หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อ (ชั้น 10  Tel. 4001, 4004)  กลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.สวรรค์ประชารักษ์

From ASCO Metting 2011

Phase II study of trastuzumab, docetaxel, and bevacizumab as first-line therapy in HER2-positive metastatic breast cancer.

Sub-category:

New Systemic Agents – New drugs and targets (includes anti-angiogenics) - HER2 directed

Category:Systemic Therapy

Meeting:2010 Breast Cancer Symposium

Session Type and Session Title:General Poster Session A

Abstract No:284

Author(s):B. Ramaswamy, S. Viswanathan, S. Carothers, L. Wei, R. M. Layman, E. Mrozek, S. Puhalla, R. R. Tubbs, C. L. Shapiro; The Ohio State University, Columbus, OH; James Cancer Institute and Solove Research Institute, Columbus, OH; The Ohio State University Medical Center, Columbus, OH; University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA; Cleveland Clinic, Cleveland, OH

Abstract:

Background:

ข้อมูลก่อนและหลังทางการแพทย์สนับสนุนในการรักษาโดยใช้  VEGF-targeted  ด้วยยา trastuzumab ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่มียีน HER2  ดังนั้นทำศึกษาเพื่อดูความปลอดภัยและ progression free survival (PFS) ของยา trastuzumab (T), bevacizumab (B) และ docetaxel (D) เมื่อเทียบกับ first line ที่ใช้รักษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (MBC) ที่มียีน HER 2

Methods:

ผู้ป่วยที่คัดเข้าร่วมการศึกษา

1. ต้องเป็นผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่มียีน HER 2

2. มีค่า ECOG performance status ≤ 2 และ  

3.  ไม่เคยได้รับยาเคมีบำบัดสำหรับ MBC มาก่อน , โดยผู้ป่วยจะได้รับยา T (6 mg/kg), B (15 mg/kg) และ D (เริ่มด้วย 100 mg/m² , ตามด้วย 75 mg/m²)  ในวันที่ 1 (รอบละ 21 วัน) สำหรับ  6 cycles แล้วตามด้วยยา D  จนครบ และผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยา T และ B อย่างเดียวเพื่อดูผลประโยชน์จากยา, ประเมินการตอบสนองทุก 3 cycles และทำการวัดการแพร่กระจายของมะเร็งและ endothelial cells (CTC/ CECs) ในวันที่ 1 และวันที่  22

Results :

สรุปท้ายสุดมีผู้ป่วยเข้าร่วมทั้งหมด 14 ราย  โดยมีผู้ป่วย  7 ราย(50%) ที่มี estrogen/progesterone  เป็น negative และ 13 ราย(93%) มีการแพร่กระจายเข้าไปสู่เส้นเลือด , การศึกษานี้มีค่าเฉลี่ยจำนวน cycles ของการรักษาอยู่ที่ 7  cycles ผู้ป่วย 7 ราย ให้ยาเคมีบำบัดแบบ combination และการรักษาแบบ biological alone จนครบสมบูรณ์  โดยผู้ป่วย 4 รายแรกได้รับ ยา  D ขนาด 100 mg/m2  และมีผู้ป่วย 2 ราย มีอาการเหนื่อยที่ระดับ 3 (Gr) ซึ่งการศึกษาได้ปรับลดขนาดยา D เป็น 75 mg/m2 , ความเป็นพิษที่ระดับ 3 และ 4 ทั้งหมด ซึ่งมี อาการเหนื่อย 36% และอาการคลื่นไส้ 14% , มีผู้ป่วย 1 รายที่มีอาการอื่นๆ อีก ท้องเสีย (diarrhea) , wound dehiscence, retinal edema, pulmonary embolism, neuropathy และ nephrotic syndrome และมีผู้ป่วย 2 ราย มีอาการที่ระดับ 2 (Gr) คือ hypertension, มีผู้ป่วยเพียงแค่หนึ่งรายที่มีความผิดปกติ (Gr2)ที่ left ventricular ejection fraction หลังจากให้ยาเคมี 3 cycles (จาก 57% เป็น 45%) , ค่าเฉลี่ย progression free survival (PFS) คือ 55.9 สัปดาห์ , มีผู้ป่วย 8 รายที่เป็น partial response (57%) และอีก 4 ราย stable disease (29%) สำหรับผู้ป่วยอีก 2 รายมีค่า SD  มากกว่า 12 เดือน   โดยเริ่มประเมินการแพร่กระจายของมะเร็งและ  endothelial cells (CTC/ CECs) หลังจาก cycle 1 จนครบกำหนด ถ้าผู้ป่วยสามารถทำนายการตอบสนองได้

Conclusions:

การรักษาแบบ combination สำหรับยา D , T และ B ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย และทนต่อยาได้ดี โดยเฉพาะ ระดับที่ 3 หรือ 4 ที่เป็นพิษต่อหัวใจ

ASCO Meeting 2010 Abstract

ทีมงานได้รวบรวมและสรุปเนื้อหา ใจความสำคัญจากบทคัดย่อจากการประชุมประจำปีของ The American Society of Clinical Oncology (ASCO) มาเผยแพร่ให้ผู้ที่สนใจได้ติดตามอ่านเพื่อเสริมความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งและยาเคมีบำบัด

รู้จักกับยาเคมีบำบัดกลุ่มต่างๆกันเถอะ

ยาเคมีบำบัด (Cytotoxic agents)

โรคมะเร็ง (Cancer) เป็นโรคที่มีสาเหตุมาจากการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเซลล์ ซึ่งสาเหตุที่แท้จริงมีอยู่หลากหลายมาก ในการรักษาโรคมะเร็งนั้น ยาเคมีบำบัดที่มีพิษต่อเซลล์เป็นสิ่งสำคัญสำหรับการรักษามาก ซึ่งยาเคมีบำบัดดังกล่าวปัจจุบันเราสามารถแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ตามลักษณะการออกฤทธิ์ต่อวัฏจักรของเซลล์ (Cell cycle) ได้แก่

1.      Cell cycle-specific cytotoxic drugs เช่น ยากลุ่ม Nitrogen mustard, anthracyclin เป็นต้น

2.     Cell cycle-non specification drugs เช่น ยากลุ่ม Taxanes, Vinca alkaloids เป็นต้น

                                                                        รูปที่1 Cell cycle

แต่ถ้าเราจะแบ่งตามคุณสมบัติทางชีวเคมี (Biochemical) จะสามารถแบ่งได้ 6 กลุ่ม ได้แก่

1.     Alkylating agents

a.      Nitrogen mustard : Cyclophosphamide , Ifosfamide

b.      Platinum analogues : Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin

2.     Antimetabolite

a.      Folate antagonist : Methotrexate,Pemetrexed

b.      Purine analogues : Mercaptopurine (6-MP),Thioguanine (6-TG),Fludarabine\

c.      Pyrimidine analogues : 5-FU,Cytarabine,Gemcitabine,Capecitabine

3.      Enzyme inhibitors

a.      Antibiotics : Mitomycin C

b.      Anthracyclin : Doxorubicin,Idarubicin,Mitoxantrone,Epirubicin

4.     Anti-microtubules

a.      Vinca alkaloids : Vincristine,Vinblastine,Vinorelbine

b.      Taxanes : Paclitaxel,Docetaxel

5.     Hormonal agents

a.      Antiandrogens : Flutamide,Bicalutomide

b.      SERM : Tamoxifen

c.      Aromatase inhibitors : Letrozole,Anastrozole,Exemestane

6.      Miscellaneous

a.      L-Asparaginase

b.      Hydroxy urea

การรักษาโรคมะเร็ง

การรักษาโรคมะเร็งนั้นมีอยู่ด้วยกัน 3 ส่วนด้วยกัน ได้แก่

1.     การผ่าตัด (Surgery) เป็นการรักษาที่มุ่งเน้นการตัดเอาก้อนเนื้อออกจากบริเวณที่เป็น ซึ่งเป็นการรักษาแบบเฉพาะที่ (local treatment) ในบางครั้งการผ่าตัดนั้นจะกระทำเพื่อนำเอาชิ้นเนื้อส่วนที่เป็นโรคมาตรวจเพื่อดูลักษณะทางเซลล์วิทยา และกำหนดระดับขั้นของโรคมะเร็ง

2.   การฉายรังสีรักษา (Radio therapy) เป็นการรักษาแบบเฉพาะที่เช่นกัน เหมาะกับการรักษามะเร็งที่มีก้อนที่กำลังโตอย่ารวดเร็วไม่สามารถผ่าตัดได้

3.    การให้ยาเคมีบำบัด (Chemotherapy) เป็นการรักษาที่หวังผลแบบ Systemic อาจจะแบ่งได้เป็น 2 แบบ

a.      Neo-adjuvant chemotherapy : เป็นการให้ยาเคมีบำบัดก่อนที่จะทำการผ่าตัด เพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งให้เล็กลงเพื่อใหสามารถผ่าตัดได้สะดวก

b.      Adjuvant chemotherapy : เป็นการให้ยาเคมีบำบัดหลังจากการผ่าตัดเอาก้อนเนื้อออกไปแล้ว เพื่อทำลายเซลล์มะเร็งที่ยังอาจหลงเหลืออยู่จากการผ่าตัด (Micrometastase)

ในการให้ยาเคมีบำบัดนั้น หากจะแบ่งตามลักษณะของโรคมะเร็งแล้วจะสามารถแบ่งได้ 2 แบบ ได้แก่

1.      Solid tumor ในมะเร็งที่เป็นก้อนเช่น Breast cancer,colorectal cancer การให้ยาเคมีบำบัดจะมีกำหนดการให้ยาที่แน่นอนทั้งจำนวนครั้งและระยะเวลาในการมารับยาซ้ำ เช่น ให้ยาทั้งหมด 6 ครั้ง (cycles) ห่างกันครั้งละ 3 สัปดาห์เป็นต้น

2.       Liquid tumor มะเร็งที่เป็นของเหลวในที่นี้ได้แก่ มะเร็งในระบบเลือดทั้ง มะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemias) และ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (lymphomas) นั้น เราจะให้ยาเคมีบำบัดตามช่วงระยะเวลาและการตอบสนองต่อยาของโรค เช่น

Acute Leukemia จะแบ่งการให้ยาเป็น 3 ระยะ (phases) ได้แก่

a.           A. Induction phase : ให้ยาเคมีบำบัดที่ค่อนข้างแรงและขนาดสูง เพื่อทำให้โรคเข้าสู่ระยะสงบ(remission)

b.         B. Consolidation phase : ให้ยาเคมีบำบัดซึ่งอาจจะเป็นสูตรยาเดิมแต่ในขนาดที่ลดลงมา หรือสูตรยาอื่น เพื่อกำจัดเซลล์มะเร็งที่ยังอาจหลงเหลืออยู่ร่างกายให้หมดไป ไม่ให้โรคเกิดความรุนแรง (progression) ขึ้นอีก

c.      Maintainance phase : ให้ยาเคมีบำบัดจำนวนน้อยๆแต่ต่อเนื่องกันในระยะเวลานานเพื่อควบคุมไม่ให้โรคกลับมาเป็นซ้ำ (relapse) ได้อีก

การให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยโรคมะเร็งนั้น จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องให้ยาหลายๆตัวในสูตรเดียวกัน ซึ่งการให้ยาหลายตัวในสูตรเดียวกันเราเรียกว่า Regimen จุดประสงค์คือต้องการที่จะกำจัดเซลล์มะเร็งในทุกระยะของวัฏจัรเซลล์ (cell cycle) ซึ่งแต่ละสูตรยานั้นได้มาจากการทดลองทั้งในห้องปฏิบัติการและผู้ป่วย (Clinical trial) โดยเราสามารถจะเลือกใช้ยาแต่สูตรให้เหมาะกับโรคมะเร็งในแต่ละระยะของโรคได้ (stage) และสามารถปฏิบัติตามแนวทางที่เป็นสากลซึ่งที่นิยมที่สุดนั้นจะยึดตามแนวทาง (Guideline) ของ National Comprehensive Cancer Network (NCCN;www.nccn.org)

Cytotoxic agents in SPR Hospital

หน่วยเภสัชเคมีบำบัด กลุ่มงานเภสัชกรรม จัดทำรายการยาเคมีบำบัดชนิดฉีดสำหรับเตรียมผสมให้แก่ผู้ป่วยเพื่อแจ้งให้กับผู้ที่สนใจได้ทราบโดยทั่วกัน
กลุ่ม Alkylating agents

• Cyclophosphamide
• Ifosfamide
• Cisplatin
• Carboplatin
• Oxaliplatin

กลุ่ม Antimetabolite

• Methotrexate
• Fludarabine
• Cytarabine
• Gemcitabine
• 5-Fluorouracil

กลุ่ม Enzyme Inhibitors

• Doxorubicin
• Liposomal Doxorubicin
• Idarubicin
• Epirubicin
• Mitoxantrone
• Etoposide
• Iriotecan
• Topotecan
• Mitomycin-C

กลุ่ม Antimicrotubules

• Vincristine
• Vinblastine
• Paclitaxel
• Docetaxel

กลุ่ม Miscellaneous

• L-Asparaginase

กลุ่ม Targeted Therapy

• Bevacizumab [Avastin]
• Trastuzumab [Herceptin]
• Rituximab [Mabthera]
• Bortezumib [Velcade]

Chemo Noticias Premio

ตามจดหมายข่าวฉบับที่ 1/2554 คอลัมน์ "ปุจฉา...นำพารางวัล" ทีมงานได้ให้ผู้สนใจเข้าร่วมตอบคำถามเพื่อชิงรางวัลจากหน่วยฯ วันที่ 17 มกราคม 2554 ทีมงานได้ปิดรับบัตรตอบคำถาม คัดบัตรตอบคำถามที่ตอบได้ถูกต้อง และจับรางวัลเพื่อประกาศให้รับทราบโดยทั่วกัน
มีผู้สนใจส่งบัตรตอบคำถามทั้งสิ้น 17 ท่าน ตอบคำถามได้อย่างถูกต้อง 16 ท่าน และเราได้จับรายชื่อเพื่อรับรางวัลดังนี้
1. ภญ.ลัดดาวัลย์ พงศ์พลไพรวัน ห้องจ่ายยาผู้ป่วยใน
2. ภญ.นาตยา หวังนิรัติศัย ห้องจ่ายยาผู้ป่วยใน
3. คุณเสาวลักษณ์ ป้อมเสมา ห้องจ่ายยาผู้ป่วยใน
4. คุณวนัฎฐ์ ไชยวงษ์ หน่วยเตรียมนำยาฆ่าเชื้อ
5. คุณกิจจาณัฐ หล่ายรัก หอผู้ป่วยพิเศษ 7/1
6. คุณพัชรินทร์ พงศ์พัฒนศักดิ์ หอผู้ป่วยพิเศษ 7/1
ขอเชิญท่านที่มีรายชื่อติดต่อรับรางวัลได้ที่ หน่วยเภสัชเคมีบำบัดคลินิก กลุ่มงานเภสัชกรรม อาคารสนับสนุนบริการ ชั้น 10 ได้ทุกวันทำการเวลา 8.00-16.00 น.

คุณกิจจาณัฐ หล่ายรัก

คุณเสาวลักษณ์ ป้อมเสมา

ภญ.นาตยา หวังนิรัติศัย

คุณวนัฎฐ์ ไชยวงษ์

ภญ.ลัดดาวัลย์ พงศ์พลไพรวัน

คุณพัชรินทร์ พงศ์พัฒนศักดิ์

บัตรตอบคำถามรอจับรางวัล



และแล้ว...ก็มีผู้กล้าขึ้นมารับรางวัลที่หน่วยฯของเราแล้ว มีผู้ที่ตั้งคำถามกับทางเราว่าทำไมจึงต้องให้ผู้ที่ได้รับรางวัลขึ้นมารับรางวัลด้วยตนเอง เหตุผลก็คือว่า เราอยู่ไกล...จึงต้องการให้ผู้ที่ต้องประสานงานร่วมกับหน่วยฯรู้จักสถานที่ ได้มาเห็นด้วยตนเอง

ผู้กล้าคนที่ 1 คุณกิจจาณัฐ หล่ายรัก หอผู้ป่วยพิเศษ 7/1

ผู้กล้าทีมที่ 2 (มากัน 3 คน)

ภญ.นาตยา หวังนิรัติศัย คุณเสาวลักษณ์ ป้อมเสมา ภญ.ลัดดาวัลย์ พงศ์พลไพรวัน